前些天，有个3月大的宝宝被抱着来住院，奶奶说是被狗吓到了，引起发热，热一直退不下，没办法了，只得来医院看看。

　　患儿小宝，前几天刚满3个月。5天前被家里的一条大狗惊吓到了。那天，小宝一晚上都睡得不踏实，一直哼哼唧唧的小儿聪慧符。

　　第二天保姆阿姨抱小宝的时候，总觉得和平常不大一样，孩子有点闹腾，身上有点烫，可用家里的红外线体温计测额温又是正常的，没有发烧啊，想着可能昨天白天受到惊吓的关系，就没管了。

　　在后面的几天中，小宝没有平常乖，不好带，吃奶时偶有恶心，大便有点稀，但奶量还可以。就是偶有测一下体温，有38℃左右，也能自行退热，家里人都说可能受到惊吓了，过几天就会好的。

　　这一拖就拖了好几天，那天小宝奶奶来带小宝，感觉小宝不对劲，赶紧带到医院看看，一测体温39.7℃，吓得小宝奶奶直冒冷汗，这可怎么得了啊，赶紧住院呗。

　　一住院，接诊医师是个经验丰富，认真仔细的老医生。医生仔细询问了小宝的情况，问有没有咳嗽、有没有呕吐、腹泻等等，有没有尿时哭闹啊？家属说：“没有，一切都正常的，不过这两天尿骚味有点重”。

　　CRP：5.2mg/L正常；白细胞计数：12.4×109/L↑；中性粒细胞分类：54.1%↑；淋巴细胞分类：32.5%↓；单核细胞分类：12.4%↑；血红蛋白：124g/L↑；血小板计数：409×109/L↑。

　　医生经过仔细分析，小宝这个发烧恐怕不是吓到了这么简单啊。从发热的诊断思路来看，我们可以从各个系统来分：呼吸系统、消化系统、泌尿系统、神经系统、心血管系统、生殖系统等等。

　　从发热原因来分：感染性发热，风湿免疫性疾病，血液肿瘤性疾病，还有其它如内分泌疾病、下丘脑损伤、甲状腺问题等等。

　　从现在患儿的性别、年龄、临床表现、体格检查、这个年龄阶段的常见疾病入手，这位医生心里已经有了大致方向了。经过分析，当即嘱咐护士在接到患儿尿常规及尿培养标本后再使用抗生素。

　　没多久尿常规结果出来了：尿蛋白：阴性；尿胆红素：阴性；比密：1.000；白细胞：30个/μL。初步诊断泌尿系感染（UTI）。

　　4天后尿培养结果也出来了，不出所料，果然有问题，是产气肠杆菌，菌落大于105。患儿UTI诊断明确。

　　因为当时这位医生已经有了大致方向，应用对于UTI比较敏感的抗生素，小宝的体温很快就控制住了。

　　婴儿期男孩相较于女孩更易发生UTI，且在出生后2个月内的发热婴儿中尤为突出，其中女婴和未进行包皮环切的男婴UTI的发生率分别为5.0%和20.3%。

　　1岁以后UTI在女孩中更为多见，到青春期前男孩和女孩UTI发生率分别为1%和3%。除此之外，膀胱直肠功能障碍、先天性肾脏和尿路畸形，包括膀胱输尿管反流等也是UTI的危险因素，常导致复发性UTI。

　　大肠埃希菌占儿童UTI病原的85%~90%，其他细菌主要包括产气肠杆菌、肺炎克雷伯菌、奇异变形杆菌、柠檬酸杆菌属、铜绿假单胞菌等革兰阴性杆菌，以及肠球菌属、腐生葡萄球菌、无乳链球菌等革兰阳性菌。

　　理想的抗菌药物应易于给药，在肾脏、血液和尿液中有较高浓度。大多数UTI是由大肠埃希菌引起，此外新生儿期的无乳链球菌感染，婴儿期的肺炎克雷伯菌、肠杆菌属、肠球菌属和假单胞菌属感染以及女性青少年的腐生葡萄球菌感染等也很常见。

　　因此，经验性抗菌药物应为尽可能覆盖革兰阴性杆菌 （特别是大肠埃希菌） 和革兰阳性球菌。儿童UTI可供选择的抗菌药物有：

　　磺胺类（甲氧苄啶-磺胺甲噁唑）、硝基呋喃类（呋喃妥因）、氨基糖苷类（如庆大霉素、阿米卡星等）、氟喹诺酮类（如环丙沙星、左氧氟沙星、莫西沙星等）、碳青霉烯类（如亚胺培南、美罗培南等）。

　　其他常用于治疗多重耐药的抗菌药物有多磷类（如磷霉素）、多肽类（如多黏菌素B、多黏菌素E等）和四环素类（如替加环素等）。

　　综合考虑泌尿道病原的覆盖度和耐药率，二代或三代头孢菌素和阿莫西林克拉维酸可作为经验性治疗的首选药物[1]。

　　在选择口服和静脉治疗时，应考虑以下因素：患者年龄、临床怀疑尿源性脓毒血症、疾病的严重程度、输液的接受度、口服药物困难、呕吐和腹泻以及是否存在复杂的发热性尿路感染 （如上尿路扩张） 。

　　对于早产儿，大多数抗菌药物的生物利用度尚不清楚，通常首选静脉治疗。3月龄以下患有UTI的婴儿则由于尿源性脓毒血症风险和尿路结构异常可能性较高，应首选静脉输液治疗。

　　对于大于3月龄患儿，如果没有中毒症状，可以耐受口服药物，并且家属配合度良好，可选择口服治疗。反之，则需考虑静脉抗菌药物治疗。

　　当患儿临床状况改善且可耐受口服药物时转为口服抗菌药物。此外，有肾或肾周脓肿的儿童也应首选静脉治疗，并考虑手术引流。免疫功能低下的儿童或有留置装置的儿童也应首先考虑静脉治疗。

　　＞3月龄患儿若合并中毒、脱水等症状或不能耐受口服药物也可静脉使用抗菌药物2~4d后续贯口服药物，总疗程10~14d。

　　下尿路感染：口服药物治疗，标准疗程 （7~14d） 或短疗程 （2~4d） ，更推荐短疗程。无论初始口服或静脉治疗，建议病情允许下改为口服。

　　持续性应用抗菌药物预防复发性尿路感染在儿科仍有争议。大多数支持抗菌药物预防的证据来自对VUR和复发性UTI患儿的研究。

　　抗菌药物预防对易感儿童有益，可降低复发性UTI发生率，而对肾脏瘢痕形成率是否降低尚未达成共识。

　　但接受预防性治疗的VUR患儿发生多重耐药菌感染的风险更大。因此不推荐常规使用抗菌药物预防，仅考虑对扩张型VUR或不明原因UTI复发者在急性发作控制后使用。

　　理想的抗菌药物预防药物应在尿液中具有足够的抑制浓度，同时对体内共生菌群影响最小。首选药物是呋喃妥因和甲氧苄啶-磺胺甲噁唑。

　　由于甲氧苄啶-磺胺甲噁唑和呋喃妥因可能对新生儿和小于3个月的婴儿产生不良反应，因此对于小于3个月的婴儿可考虑使用头孢菌素，如头孢氨苄等进行预防。

　　值得注意的是，使用呋喃妥因导致后续耐药的风险明显低于甲氧苄啶-磺胺甲噁唑。因此，使用呋喃妥因作为预防性抗菌药物更为合适。

　　[1]廖毅, 刘兴楼. 儿童泌尿系统感染的抗菌药物的选择与使用策略 [J] . 中华儿科杂志1-00611.

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