7 岁小儿脑瘫住院病历范文 姓名： 出 生 地： 性别： 职业： 年龄： 入院日期： 民族： 记录日期： 婚姻： 病史陈述者： 主 诉： 现病史 ： 既往史： 个人史： 家族史： 以上患者信息及病史由患者/代理人亲自陈述，本人确保所提供信息、真实、准 确。 病史提供者： 体格检查： 专科查体： 辅助检查：（检查日期、检查项目、结果检查医院、检查编号）

　　【一般资料】患儿，男，1 岁半。 【现病史】7 天前因小儿腹股沟斜疝在一县医院做手术，当地即 返回家中，术后未输液治疗，3 天前左侧阴囊开始出现肿胀，到 原来做手术的医院复诊，医院做了 B 超和血常规检查，告知患 儿奶奶说没有问题，手术后这样是正常的，昨天开始发热，T38° C，在家自行服用退热药后，热退，具体用药不详，肿胀较前几 天更加明显，局部皮温升高，伴触痛，患儿奶奶说一碰到肿胀 部位患儿就会哭闹，发病来无恶心、呕吐、无腹泻，无急性卡 他症状，大小便正常。患儿的 B 超报告单和血常规报告单留在 医院未带回，因为肿胀加剧，患儿前来就诊，今天无发热，我 没有做透光试验。 【体格检查】左侧腹股沟也有肿胀，左侧阴囊处肿胀，无波动 感。（患儿奶奶拒绝触诊，不敢反复检查）双侧腹股沟未触及 淋巴结。

　　入院病历 姓名 李俊 性别 男 年龄 9 月 籍贯 上海市 民族 汉 亲属姓名 儿母吕一敏 住址 上海哈密路 1220 号 入院日期 1991—12—6 9：00 病史记录日期 1991—12—6 9：40 病史陈述者 儿母

　　患儿于 12 月 1 日起，在着凉后流清涕，鼻阻，继而咳嗽，为阵 发性干咳，无痰。2 天后咳嗽加重，有疾小儿夜啼符，不易咯出。12 月 4 日起 发热，38．5～39．5℃（肛温），同时伴轻度气促，哭闹时口周发 绀。病初自服小儿止咳糖浆 12 月 3 日因症状加重到地段医院就诊， 口服红霉素 2 天，但咳嗽仍未减轻。12 月 5 日来院门诊，予青霉素 肌注治疗。今晨因高热 39．8℃，咳嗽气急加重急诊入院。病后精 神食欲渐差，发热后尿黄量少，大便每天 1 次，干。无气喘声嘶、 也无盗江咯血、尿频、双耳溢脓等症状。无呕吐，腹泻和抽搐。

　　第一胎第一产，足月顺产。于 1991 年 3 月 3 日生于上海市金星 妇幼保健院，娩出时体重 3．1kg，apgdr 评分 10 分，无畸形及出 血。母妊娠期体健，无感染发热史，无药物过敏及外伤等病史。